|
Часть, подлежащая заполнению предприятием(Part to be filled in by the undertaking)
1. Название предприятия/Name of the undertaking______________________________________________________
2. Улица, почтовый индекс, город/Street address, postal code, city _________________________________________
3. Номер телефона (включая международный код)/Telephone number (including international prefix)______________
4. Номер факса (включая международный код)/Fax number(including international prefix)_______________________
5. Адрес электронной почты/e-mailaddress: _________________________________________________________
Я, нижеподписавшийся(I, the undersigned):
6. Фамилия и имя/ Name and first name: ______________________________________________________________
7. Должность на предприятии/Position in the undertaking: _______________________________________________
заявляю, что водитель/declare that the driver:
8. Фамилия и имя/Name and first name: ______________________________________________________________
9. Дата рождения: (день/месяц/год)/ Date of birth (day/month/year): _______________________________________
10. Номер водительского удостоверения или удостоверения личности или паспорта/Drivinglicenceoridentitycardorpassportnumber____________________________________________
11. Начал работать на предприятии с (день/месяц/год)/ who has started to work at the undertaking on (day/month/year) в течение периода/for the period:
12. с (час/день/месяц/год)/from (day/month/year): _____________________________________
13. по (час/день/месяц/год)/to (day/month/year): ______________________________________
14. □ находился в отпуске по болезни/was on sick leave
15. □ находился в ежегодном отпуске/was on annual leave)
16. □ находился в отпуске или на отдыхе/wasonleaveorrest
17. □ управлял транспортным средством, не подпадающим под действие положений Регламента (ЕС) 561/2006
или ЕСТР / droveavehicleexemptedfromthescopeoftheRegulation(EC) 561/2006 ortheAETR
18. □ выполнял другую работу, отличную от управления транспортным средством / wasperforminganyworkotherthandrivingofavehicle
19. □ был в ожидании/wasavailable
20. Место/Place: ___________________________ Дата/date: _____________________________
Подпись/signature ________________________
21. Я, нижеподписавшийся, водитель, подтверждаю, что в течение указанного выше периода не управлял транспортным средством, подпадающим под действие положений Регламента 561/2006 (ЕС) или ЕСТР.
(I, the driver, confirm that I have not been driving a vehicle falling under the scope of the (EC) Regulation 561/2006 or AETR during the period mentioned above).
22. Место/Place: ______________________ Дата/date: __________________________
Подпись водителя/signature of the driver_____________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Примечание: из пунктов 14-19 необходимо выбрать(указать) всего один
В соответствии с Европейским cоглашением касающегося работы экипажей Транспортных средств, производящих международные Автомобильные перевозки/EuropeanAgreementconcerningtheWorkofCrewsofVehiclesengagedinInternationalRoadTransport.
|
